Специальные тесты пояснично-крестцового отдела позвоночника Рисунок 1. Задне-наружное выпячивание диска L4— L5 может вызвать сдавливание и травму нервного корешка L5. Рисунок 2. Задне-наружное выпячивание диска L5—S1 может вызвать сдавливание и травму нервных корешков L5 и S1. Рисунок 3. Тест на поднятие выпрямленной ноги. При сгибании на 35-70° нервные корешки L5 и S1 могут располагаться рядом с межпозвоночным диском. При сгибании тазобедренного сустава свыше 70° оказывается давление на поясничный отдел позвоночника. Рисунок 4. Медленно опуская ногу пациента из положения, в котором он прекратил ее подъем, почувствовав боль или парестезию, добавив тыльное сгибание голеностопного сустава, можно определить, была ли боль в ноге вызвана напряжением сухожилий задних мышц бедра или имела нейрогенное происхождение. а) Тест с подъемом выпрямленной ноги. Этот тест выполняется, чтобы растянуть седалищный нерв в его проксимальном отделе. У пациентов с грыжей межпозвоночного диска на уровнях L4-L5 или L5-S1 (рис. 1 и 2) нервные корешки L5 или S1 сдавлены, и натяжение седалищного нерва проявляется усилением боли или парестезией в нижней конечности, либо совокупностью этих симптомов. Пациент находится в положении лежа на спине (рис. 3), при этом его коленные суставы разогнуты. Возьмите пациента за пятку и поднимите вытянутую ногу на 35-70°. По мере подъема ноги приблизительно на 70° создается нагрузка на поясничный отдел позвоночника и седалищный нерв полностью вытягивается. Пациент может жаловаться на усиление боли или парестезию в обследуемой конечности, что следует считать положительным результатом теста на подъем выпрямленной ноги. Если пациент жалуется на боль, распространяющуюся книзу на противоположной ноге, это указывает на положительную перекрестную ответную реакцию и является важным симптомом грыжи межпозвоночного диска. Пациент может также жаловаться на боль в задних отделах бедра, которая возникает в результате натяжения задних мышц бедра. Определить, вызывается ли боль напряжением задних мышц бедра или имеет нейрогенное происхождение можно, если поднять ногу пациента до уровня, на котором он почувствует боль, а затем слегка опустить ее (рис. 4). Это действие должно уменьшить боль в ноге. Теперь разогните стопу пациента, чтобы увеличить натяжение седалищного нерва. Если этот прием вызывает боль, она имеет нейрогенное происхождение. Если движение безболезненно, дискомфорт обусловлен напряжением задних мышц бедра. б) Варианты теста с подъемом выпрямленной ноги. Большеберцовый нерв можно растянуть, если сначала выполнить разгибание в голеностопном суставе с поворотом стопы наружу, а затем провести тест на подъем выпрямленной ноги. Результат теста признается положительным, если пациент жалуется на боль или онемение в подошвенной области стопы, исчезающие при возвращении стопы в нейтральное положение. Малоберцовый нерв можно растянуть, выполнив подошвенное сгибание в голеностопном суставе с поворотом стопы наружу, с последующим проведением теста на подъем выпрямленной ноги. Результат теста признается положительным, если пациент жалуется на боль или онемение в тыльной поверхности стопы, которые исчезают при выведении стопы в нейтральное положение. Тест может быть выполнен двумя способами: сначала выполняется тест на голеностопном суставе, а затем на выпрямленной ноге или наоборот. Например, если боль локализована в ягодице, сначала используйте тест на подъем выпрямленной ноги, а затем тест на голеностопном суставе. Если боль локализована в стопе, го начинать следует с теста на голеностопном суставе (Butler, 1991). Рисунок 5. Тест со сгибанием. в) Тест со сгибанием. Тест (рис. 5) является исследованием на натяжение нервов, и его выполнение показано, если пациент жалуется на боли в позвоночнике. Тест проводится следующим образом: • Пациент сидит, опираясь на ноги, его руки находятся за спиной, кисти сцеплены. • Попросите пациента согнуться. Чтобы увеличить степень сгибания, можно добавить давление. Попросите пациента наклонить голову к грудной клетке, сохраняя описанное выше положение. Можно приложить давление и вновь оценить симптомы. При сохранении этого положения попросите пациента разогнуть коленный сустав. Затем попросите пациента выполнить тыльное сгибание голеностопного сустава. Разогните шею. Попросите пациента снова согнуть шею и повторите все действия на другой конечности. В конце исследования можно разогнуть обе ноги одновременно. При появлении симптомов тест завершается. Ответная реакция проявляется в виде боли на уровне Т8-Т9, возникающей приблизительно у 50% пациентов, боли по задней поверхности разогнутого коленного сустава, снижения амплитуды движений при разгибании стопы, а также исчезновения симптомов и увеличения амплитуды движений после разгибания шеи (Butler, 1991). Усиление неврологических симптомов может указывать на патологические изменения, вызванные натяжением нервов. Рисунок 6. Тест на растяжение бедренного нерва. Сначала исследуемая конечность разгибается в тазобедренном суставе, затем сгибается коленный сустав. в) Тест на растяжение бедренного нерва. Тест (рис. 6) полезен для выявления грыжи межпозвонкового диска науровне L2-L4. Цель теста — растянуть бедренный нерв и нервные корешки позвонков L2-L4. Пациент находится в положении лежа на боку, исследуемая конечность — сверху. Тест может также выполняться в положении пациента лежа на животе. Поддерживайте нижнюю конечность пациента своей рукой в области коленного сустава. Разогните ногу в тазобедренном суставе и согните в коленном. Если этот прием вызывает усиление боли/парестезии в передне-медиальном отделе бедра или медиальном отделе голени, вероятно компрессионное поражение на уровне нервных корешков L2, L3 или L4, например, грыжа диска на уровне L2-L3, L3-L4 или L4-L5. Определить, вызвана ли боль напряжением прямой мышцы бедра или носит нейрогенный характер можно, уменьшив сгибание в коленном суставе, а затем разогнув бедро. Если при разгибании бедра боль усилится, она имеет нейрогенное происхождение. г) Проба Гувера (Hoover). Эта проба полезна для выявления возможной симуляции, когда пациент, лежащий на спине, не способен оторвать ногу от кушетки. Возьмите пациента за пятки. Попросите его поднять любую ногу от кушетки при разогнутом коленном суставе, при этом противоположная нога должна будет давить на Вашу руку. Если пациент заявляет, что пытается поднять ногу, но при этом Вы не ощущаете давления противоположной ноги, то, вероятнее всего, он симулирует. Рисунок 7. Прием Вальсальвы. д) Тесты на повышение внутриоболочечного давления. Эти тесты позволяют определить, не вызвана ли боль в спине у пациента внутриоболочечными новообразованиями. При увеличении объема эпидуральных вен, давление во внутриоболочечном пространстве повышается. Проба Вальсальвы. Пациент находится в положении сидя. Попросите пациента сделать полный вдох и натужиться, как при опорожнении кишечника. Это увеличивает вну-триоболочечное давление и может вызвать усиление болей в спине и боли, иррадиирующие в нижние конечности, что является положительным результатом пробы Вальсальвы (рис. 7). В ходе подготовки данной статьи использованы труды исключительно признанных зарубежных авторов. Их список представлен здесь. — Также рекомендуем «Исследование состояния крестцово-подвздошного сочленения»